Hoidon tarpeen arviointi

​Milloin korvaushoidon tarvetta pitäisi arvioida?

Opioidikorvaushoitoarvioon ohjaamista suositellaan kaikille opioideja riippuvuustasoisesti käyttäville. Mikäli opioideja käyttävä henkilö missä tahansa terveyspalveluissa ilmaisee toivovansa korvaushoitoa tai pohtii sen mahdollisuutta, kannattaa hänet lähettää korvaushoitoarvioon matalalla kynnyksellä. Lähete arvioon on tarpeen etenkin silloin, kun käytöstä on jo aiheutunut vakavia haittoja, esimerkiksi terveyshaittoja tai sosiaalisia tai oikeudellisia ongelmia. Jo lähettävän tahon kannattaa motivoida henkilöä asiallisen tiedon kera. Tietoa on saatavilla mm. Päihdelinkki-verkkosivustolta.

Korvaushoitoarvioon ohjaamista suositellaan myös niille opioideja riippuvuustasoisesti käyttäville, jotka eivät itse aktiivisesti osaa arviointia toivoa. Etenkin päihdehuollon kontakteissa on syytä keskustella korvaushoidon mahdollisuudesta ja korvaushoidon käytännön toteutuksesta.

Lähete korvaushoidon tarpeen arviointiin ei automaattisesti tarkoita sitä, että korvaushoito aloitetaan. Arvioprosessissa arvioidaan, täyttyvätkö opioidiriippuvuuden diagnostiset kriteerit ajankohtaisesti, pohditaan kaikki hoitovaihtoehdot ja valitaan kutakin henkilöä parhaiten tukeva hoito. Jos kaikki korvaushoidon tarpeen arvioinnit johtavat myönteiseen päätökseen, kynnys arvioon lähettämiseen on todennäköisesti liian tiukka.

Lähetteessä on olennaista huomioida​​ seuraavat asiat:

  • Ajankohtainen päihdeanamneesi
  • Päihdehistoria pääpiirteissään
  • On suositeltavaa kuvata, kuinka moni ICD-10 opioidiriippuvuuden kriteereistä täyttyy, esim. "opioidiriippuvuuden kriteereistä täyttyy 6/6" (ks alla kohta Opioidiriippuvuus)
  • On suositeltavaa, että riippuvuuden vaikeusastetta arvioidaan systemaattisesti Päihderiippuvuuden vakavuuden arviointiasteikko, SDS -itsearviolomakkein
  • Tiedot mahdollisista vieroitusjaksoista, aiemmista psykiatrisista tutkimus- ja hoitojaksoista voidaan lisätä liitteinä
  • Päihderiippuvuutta todentavaa tietoa, esimerkiksi seulatuloksia, käyntitekstejä päihdeklinikalta tai terveydenhuollosta voidaan lisätä liitteinä

​Tiedot aiemmista vaiheista ovat olennaisia arviointijakson käynnistyessä, mutta niiden puuttuminen ei ole este lähetteen tekemiselle eikä niiden hankinnan tule viivästyttää kohtuuttomasti lähetteen tekemistä. Tarvittaessa ne voidaan kerätä myös arviointijaksolla. Mikäli arvioprosessi on tarkoitus toteuttaa laitoshoidossa, mahdolliset liitteet on hyvä toimittaa lähetteen mukana, jottei niiden hankkiminen viivästytä arviota.

 Miten korvaushoidon tarvetta arvioidaan?

Korvaushoidon tarve arvioidaan huolella yksilöllisin perustein. Arviot tehdään lähtökohtaisesti polikliinisesti.

Arvio voidaan tehdä laitosolosuhteissa, jos:

  • henkilöllä on runsasta sekakäyttöä
  • henkilöllä on arvioon tai aloitukseen ja sen turvallisuuteen vaikuttava vaikea psykiatrinen tai somaattinen oheissairaus
  • henkilöllä on korkea-annoksinen bentsodiatsepiiniriippuvuus
  • henkilö ei pysty asioimaan poliklinikalla riittävän usein tai
  • aiemmista kokemuksista tiedetään, ettei avohoito onnistu.

Korvaushoito saadaan aloittaa sellaiselle opioidiriippuvaiselle potilaalle, joka ei ole vieroittunut opioideista.

Arvioissa on suositeltavaa käyttää strukutroituja instrumentteja. Esim. European Addiction Severity Index eli EuropASI olisi hyvä tehdä kaikille opioidikorvaushoitoarvion yhteydessä kautta Suomen. Diagnostiikan tukena voidaan käyttää myös semistrukturoitua PRISM-haastattelua (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders), jos yksikössä on tämän käyttöön valmius.

 Opioidiriippuvuus

Opioidiriippuvuus on edellytys korvaushoidolle. Opioidiriippuvuus määritellään kulloinkin käytössä olevan diagnoosijärjestelmän kriteerein, ja niiden tulee täyttyä. Tällä hetkellä Suomessa virallisesti käytössä oleva tautiluokitus on ICD-10. Sen mukaiset kriteerit esitetään alla.

F11.2 Opioidien käytön aiheuttama riippuvuusoireyhtymä

Vähintään kolme seuraavista on todettu yhtäaikaisesti vähintään kuukauden ajan, tai mikäli jaksot ovat lyhyempiä, toistuvasti viimeksi kuluneen vuoden aikana:

  1. Voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää ainetta
  2. Kyky kontrolloida aineen käytön aloittamista ja lopettamista tai käytettävän aineen määrää on heikentynyt. Tällöin ainetta käytetään usein suurempia määriä tai pidemmän ajan kuin oli tarkoitus, todetaan jatkuva halu aineen käyttöön tai yritykset vähentää tai kontrolloida aineen käyttöä epäonnistuvat.
  3. Fysiologinen vieroitusoireisto, kun aineen käyttö loppuu tai vähenee, mistä on osoituksena aineelle tyypilliset vieroitusoireet. Vähintään kolme seuraavista:
    • ​opioidipäihteen himo
    • nenäeritteet ja aivastelu
    • kyynelvuoto
    • lihassäryt tai kouristukset
    • suoliston kouristukset
    • pahoinvointi tai oksentelu
    • ripuli
    • pupillien laajentuminen
    • ihokarvat nousevat pystyyn tai toistuvia vilunväristyksiä
    • sydämentykytys tai kohonnut verenpaine
    • haukottelu
    • nukkuminen on levotonta tai
    • henkilöllä on saman tai läheisesti sukua olevan aineen käyttöä vieroitusoireiden vähentämiseksi tai välttämiseksi.
  4. ​Osoitus sietokyvyn kasvusta; tarvitaan esimerkiksi selvästi aikaisempaa suurempia annoksia päihtymistilan tai toivotun vaikutuksen saavuttamiseksi tai aineen käyttöä seuraa selvästi aiempaa heikompi vaikutus, kun käytetään ainetta jatkuvasti samalla annoksella. Esimerkiksi opioidiriippuvaiset henkilöt voivat käyttää niin suuria päiväannoksia, että ne voisivat lamaannuttaa tai tappaa sietokyvyltään normaalin henkilön.
  5. Keskittyminen aineen käyttöön, mikä ilmenee muiden tärkeiden mielihyvän lähteiden tai kiinnostuksen kohteiden laiminlyöntinä tai siten, että aikaa kuluu runsaasti aineen hankkimiseen, käyttämiseen tai sen vaikutuksista toipumiseen.
  6. Aineen jatkuva käyttö huolimatta sen selvästi haitallisista seurauksista, mistä osoituksena on käytön jatkuminen, vaikka henkilö on tietoinen haitan luonteesta ja suuruudesta. Hän on esimerkiksi tietoinen siitä, että opiaattien suonensisäiseen käyttöön liittyy lisääntynyt infektio- sekä yliannoskuoleman riski. On syytä varmistaa, että käyttäjällä todella on tietoa haitan luonteesta ja laajuudesta.

Riippuvuus voidaan todentaa esimerkiksi potilasasiakirjoista. Opioidien käytön lopettamisvaiheessa todettu vieroitusoireisto vahvistaa riippuvuusarviota. Jos on kirjattu useita opioidipositiivisia huumeseuloja, on selvää, että opioideja on toistuvasti käytetty. Jos käytettävissä on vain potilaan kertomus käyttöjakson pituudesta, yritetään saada tietoa käytöstä riippuvuusdiagnoosin tueksi myös muun muassa päivystysyksiköiden teksteistä (esim. pistosinfektiot) tai vankiterveydenhuollon kirjauksista. Myös omaisilta pyritään saamaan esitietoja.

Pelkän oman kertoman lisäksi tarvitaan objektiivista näyttöä riippuvuudesta. Jos muuta näyttöä ei ole, voidaan esimerkiksi arvioida, ilmaantuuko potilaalle vieroitusoireita opioidin lopettamisyrityksen yhteydessä. Myöskin opioidiriippuvuus saatetaan pystyä varmentamaan säännöllisessä huumeseulaseurannassa, jonka varsinainen tarkoitus on kuitenkin kokonaiskuvan saaminen henkilön käyttämistä aineista. Joissain tapauksissa myös ympärivuorokautinen laitosjakso voi olla hyödyllinen.

Pelkkä todennettu opioidiriippuvuus ei riitä korvaushoidon aloittamiseksi. Jos riippuvuus on kestänyt vain lyhyen aikaa, esim. alle vuoden, potilaan kokonaistilanne ei ole kovin kaoottinen eikä hänellä ole esimerkiksi merkittävää kognitiivisen tason laskua tai muuta ennustetta heikentävää lisätekijää, vieroittautuminen ja sen tukeminen voi olla korvaushoitoa suositeltavampaa. Vieroitushoito on kuitenkin onnistuessaan elämää vähemmän rajoittava vaihtoehto.

 Miten määritellään vieroittautumisen epäonnistuminen?

Tiettyjä ennalta määrättyjä vieroitusjaksojen määriä tai pituuksia ei voida pitää korvaushoidon vaatimuksina. Arvioiden tulisi kuitenkin olla riittävän tasalaatuiset yhdenvertaisuuden varmistamiseksi. Olennaista on se, että henkilön riippuvuus on niin vaikea, ettei vieroittautuminen onnistu.

Vieroitusyritys tulee suhteuttaa potilaan kokonaistilanteeseen ja käytön kestoon. Henkilö, jolla on takanaan useiden vuosien tai vuosikymmenten käyttö ja muutenkin komplisoitunut tilanne sekä mahdollisesti huono psyykkinen tai somaattinen terveydentila, vieroittautuu vähemmän todennäköisesti kuin lyhyemmän aikaa käyttänyt henkilö, jolle vieroittautuminen voi olla parempi vaihtoehto kuin korvaushoito.

Yksittäisissä tapauksissa, esimerkiksi silloin kun henkilöllä ei ole vahvaa yhteyttä päihteidenkäyttöä vahvistavaan sosiaaliseen piiriin, muu kuin laitosvieroitus voi tulla kyseeseen. Esimerkiksi valvottu muutaman viikon avokatkaisujakso voidaan katsoa riittäväksi etenkin, jos potilas on työssäkäyvä tai muuten hyvin motivoitunut ja kun muu elämäntilanne on kyllin tasainen. Toisaalta loppuunviety vieroitusjakso ei voi olla edellytys korvaushoidolle. Jos potilas jatkaa käyttöä uudelleen fyysisten vieroitusoireiden väistyttyä, psyykkisen riippuvuuskomponentin voi arvioida olevan niin vahva, että voidaan ajatella korvaushoitoa. Toisaalta myöskään vieroitusoireettomaan tilaan pääseminen ei voi olla vaatimus. Jos siihen ei pääse, tämä saattaa pikemminkin kuvata korvaushoidon tarvetta.

Vieroitushoidossa dokumentoidaan vieroitusoireet, oireita lääkitään oireenmukaisesti, potilasta motivoidaan jatkamaan vieroitusta ja tarjotaan muutakin apua. Avohoidossa voidaan esim. sopia yhteydenottomahdollisuuksista tuen ja neuvojen saamiseksi sekä mahdollisuudesta vaihtaa laitosvieroitukseen.

Jos henkilö asianmukaisesta vieroitusoireiden hoidosta ja kannustuksesta huolimatta jatkaa opioidien käyttöä, voidaan ajatella, että vieroittautuminen ei onnistu ja korvaushoito on parempi vaihtoehto.

Vieroitusoireiden ilmaantuminen tulee varmistaa ja vieroitusoireiden voimakkuutta seurataan mittarein (esim. OOWS, SOWS). Vieroitusoireiden merkkejä ovat: laajentuneet pupillit, iho "kananlihalla", vapina, ripuli, oksentelu, hikoilu, haukottelu, vuotava nenä, kyynelvuoto, kuume, takykardia, hypertensio. Subjektiivisia kokemuksia voivat olla: aineenhimo, ahdistuneisuus, masentuneisuus, ärtyneisyys, heikotus, unettomuus, kuumat tai kylmät aallot, lihas- ja nivelkivut, lihasnykäykset, pahoinvointi, desorientaatio ja levottomuus.

Jokaisen kohdalla vieroittautumisen mahdollisuuksia arvioidaan erikseen. Arviossa huomioidaan koko elämäntilanne, työ tai opiskelu, asuminen, perhetilanne ja muu sosiaalinen tilanne. Arviota varten tarkistetaan aiemmat sairauskertomusmerkinnät, löytyykö viitteitä käytöstä, pistosinfektioita tai seulatuloksia. Psykiatrinen sairaus, esimerkiksi ahdistuneisuus tai traumat, täytyisi yrittää hoitaa erityisesti, kun henkilö on nuori tai jos käyttöhistorian pituus on lyhyt tai epäselvä. Esimerkiksi ahdistuneisuushäiriöitä voidaan hoitaa lääkehoidon lisäksi kognitiivisella käyttäytymisterapialla joko yksilö- tai ryhmäterapiana. Korvaushoidon aloittaminen ei edellytä, että muut sairaudet olisi hoidettu tai edes diagnosoitu kattavasti ennen korvaushoitopäätöstä, vaan potilaat ohjataan tarvittaessa samanaikaisesti korvaushoidon aloituksen kanssa tarkentaviin tutkimuksiin ja hoitoon.

Voidaan myös pohtia, onko väärin aloittaa korvaushoito matalalla kynnyksellä niille, joilla on todennettu opioidiriippuvuus, mutta ei ole kattavasti dokumentoituja vieroittautumisyrityksiä. Iatrogeenista riippuvuutta ei pidä aiheuttaa, mutta jos seurannassa ilmenee, että hoito on aloitettu liian matalalla kynnyksellä, suunnitellaan asianmukainen vieroitus ja tarpeenmukainen jatkohoito. Kynnys korvaushoidon aloittamiseen ei saa olla liian korkea, sillä maassamme on edelleen iso joukko henkilöitä, jotka ovat riippuvaisia opioideista ja hoidon tarpeessa, mutta eivät ole korvaushoidossa. Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskuksen (EMCDDA) raportin mukaan Suomessa vain noin kolmannes ns. suuren riskin opioidien käyttäjistä on korvaushoidossa. Korvaushoitoon pitäisi päästä nykyistä nopeammin, sillä jokainen vuosi hoidon ulkopuolella heikentää opioidiriippuvaisen henkilön kokonaisennustetta. Korvaushoidon arviointiin ja aloitukseen saapuvien henkilöiden motivointiin on panostettava erityisellä huolella.​

 Muita huomioitavia seikkoja

Arviointijakson pituus

Arviointijakson pituuden tulee olla tarpeenmukainen. Jos henkilö esimerkiksi käy sovitusti kaikilla käynneillä, arviojakso voi olla lyhyempi kuin niillä, jotka ovat välillä poissa tuoden arvioon epävarmuustekijöitä. Jos käynnit toteutuvat sovitusti, tulisi yksiköiden voida tarjota viikoittaiset arviokäynnit. Kuitenkin on aktiivisesti tavoiteltava myös syrjäytyneempiä käyttäjiä, joille arviointiajoille tuleminen tuottaa haasteita.

Oheisriippuvuudet

Oheisriippuvuudet eivät ole este korvaushoidolle. Niiden osalta potilaalle tarjotaan aktiivisesti laitosvieroitusta, joka voidaan tehdä laitosaloituksen kanssa yhtä aikaa. Olennaista on arvioida, onko turvallista aloittaa korvaushoito vai onko tarpeen ensin vieroittaa tai ainakin aloittaa esim. bentsodiatsepiinivieroitus tai disulfiraami (Antabus).

Mikäli potilas ei motivoidu oheiskäytön vieroitukseen, aloitetaan korvaushoito ja palataan muiden vieroitusten suunnitteluun, kun potilas on vieroittautumiseen motivoitunut. Jotkut motivoituvat korvaushoidon alussa kokonaisvaltaiseen elämänmuutokseen ja vieroittautumiseen kaikista päihteistä, joillekin monta samanaikaisesti tulevaa asiaa on liikaa. Korvaushoitolääkkeen annoksessa ja annostelussa huomioidaan mahdollinen oheiskäyttö lääketurvallisuuden kannalta. Mikäli potilas esimerkiksi aikoo jatkaa bentsodiatsepiinien käyttöä, vaikka vieroittautuminen katsotaan lääketieteellisesti perustelluksi, korvaushoidon yhteydessä ei klinikalta määrätä hänelle bentsodiatsepiinilääkitystä, vaan tarjotaan aktiivisesti vieroitusta. Vieroitus voi olla joko polikliininen, esim. apteekkisopimuksen turvin, tai laitosmuotoinen.

Jos asianmukaista bentsodiatsepiinivieroitusta on yritetty, tästä on olemassa dokumentaatio eivätkä yritykset toistettuinakaan ole onnistuneet eikä bentsodiatsepiinilääkityksestä ole todettavissa selkeitä haittoja eikä lääketurvallisuusriskiä, voidaan harkita pieniannoksista bentsodiatsepiinilääkitystä. Mikäli bentsodiatsepiinilääkitykseen päädytään, arvioidaan tilannetta säännöllisin väliajoin ja tehdään selkeä suunnitelma potilaan kanssa siitä, mitkä asiat johtavat lääkityksen lopetuksen harkintaan. Bentsodiatsepiinilääkitystä ei suositella henkilöille, joilla on antisosiaalinen tai epävakaa persoonallisuushäiriö. Katso myös Käypä hoito -suositus.

Työntekijän tehtävä on motivoida potilasta, henkilökunnan tulee työskennellä potilaan ambivalenssin kanssa. On huomattava, että hoitoon pääsy voi myös motivoida potilasta ja antaa kaikkeen hoitoon entistä paremmat edellytykset.

Potilaan syyt korvaushoitoon hakeutumiseen

Arvion aikana tulee keskustella potilaan kanssa siitä, miksi hän hakeutuu korvaushoitoon ja ovatko hänen käsityksensä hoidosta oikeat. Korvaushoito on myös raskasta ja sitovaa päivittäisine klinikalla käynteineen. Monet potilaat kertovat, että he ovat väsyneitä vanhaan elämäntapaan ja haluavat todellisen muutoksen. Toisaalta on myös niitä, jotka eivät tuo esiin selkeää omaa motivaatiota hoitoon, vaan ovat esim. lastensuojelun ohjaamia. Joskus mietityttää kysymys, kuinka paljon omaa motivaatiota tarvitaan, ja jos ei ole motivoitunut, johtaako se riskiin, että potilas esimerkiksi tulee korvaushoitoon vain myydäkseen lääkkeensä, vaikka aikoo jatkaa käyttöä. Kuitenkin on niin, että kaikille kriteerit täyttäville tulee tarjota hoitoa ja motivaation luominen on myös hoidon tehtävä. Hoitoa valvotaan tarkkaan, joten väärinkäytökset tulevat seurannassa esille. Kynnys hoitoon tai arvioprosessiin ottamiseen ei saa olla liian korkea.

Oheissairauksien tutkiminen

Tarkemmat psykiatriset ja somaattiset tutkimukset ja diagnostiikka voidaan tehdä korvaushoidon arviointiprosessin aikana, mikäli potilaan vointi ja tilanne sen mahdollistaa. Potilaan hoitohistoria, päihteidenkäyttö- ja oirehistoria ovat kerättävissä ja tutkittavissa korvaushoitoarvion aikana, mutta kaoottinen tilanne tai vaikea oheiskäyttö voivat estää tai hidastaa kattavien haastattelujen toteuttamista, jolloin hoito voidaan aloittaa, kun riippuvuus on varmistunut.

Kuitenkin hoidon kannalta olennaiset välittömästi hoitoon vaikuttavat samanaikaissairaudet tulisi tunnistaa, esim. muut riippuvuudet, toimintakyvyttömyyttä, itsetuhoisuutta tai väkivaltaisuutta aiheuttavat psykiatriset tilat ja akuutit somaattiset ongelmat. Jos asiakirjojen perusteella on epäiltävissä merkittävä psykiatrinen tai somaattinen samanaikaissairastavuus, hoito olisi hyvä aloittaa erityistasolla. Kun korvaushoidon myötä tilanne on stabiloitunut, on tärkeää selvittää tarkempi diagnostiikka ja suunnitella oheissairauksien hoito esim. konsultaatioiden tuella. Hoitoketjujen toimivuus tulee varmistaa, jotta tämä varmasti toteutuu.​

 ‭(Hidden)‬ style