Korvaushoitolääkitys

​​​​

 Korvaushoitolääkkeen valinta

Käypä hoito -suosituksen mukaan hoitopaikassa tulee olla valmius sekä buprenorfiini- että metadonikorvaushoitoon, ja lääkevalinta tehdään yksilöllisen arvion mukaan. Metadonin ja buprenorfiinin hoitotulokset ovat yhtä hyviä vastaavilla annoksilla, mutta joillakin potilailla metadoni lisää hoidossa pysymistä. Lääkäri päättää korvaushoitolääkkeestä hoidollisin ja lääketieteellisin perustein potilaan oman näkemyksen huomioiden. Potilaalle annetaan yhteisen päätöksenteon tueksi tietoa lääkkeistä ja niiden eroista. Jos potilaan tilanne ja lääkevalinnan perusteet muuttuvat, lääkevalintaa täytyy tarkastella uudelleen ja tarvittaessa vaihtaa lääkevalmistetta.

 Bupr​​enorfiini

Buprenorfiini on verrattain pitkävaikutteinen, sen puoliintumisaika on vähintään 24 tuntia. Sen vaikutus alkaa 30-60 minuutissa ja vaikutuksen huippu on 1-4 tunnissa. Lisää tietoja esimerkiksi tääl​tä.

Buprenorfiini on metadonia turvallisempi valmiste. Sillä on ns. kattovaikutus eli annosta suurennettaessa sen vaikutus lisääntyy aluksi, mutta pysyy sitten samana. Esimerkiksi hengityslama on harvinainen pelkällä buprenorfiinilla ilman samanaikaisesti käytettyä alkoholia tai muita lääkeaineita, esim. bentsodiatsepinnieja. Buprenorfiini on siten metadonia paremmin siedetty potilailla, joilla on krooninen, hankala keuhkosairaus tai uniapnea. Buprenorfiinilla saattaa olla vähemmän hormonaalisia tai aineenvaihdunnallisia haittavaikutuksia kuin metadonilla.

Buprenorfiinillä on metadonia vähemmän interaktioita muiden lääkkeiden, kuten HIV-lääkkeiden, kanssa. Buprenorfiinivalmisteilla ei ole vaikutusta QT-aikaan. Buprenorfiinin väärinkäytön vähentämiseksi korvaushoidossa on käytetty pitkään buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmistetta. Yhdistelmävalmistetta on saatavilla sekä kielenalustabletteina eli resoribletteinä että sublinguaalisena kalvona eli filminä. Filmi on laajalti käytössä, sillä sen asianmukaisen käytön valvonta esimerkiksi lääkkeenjakotilanteessa on helpompaa, koska filmi liukenee limakalvoilta resoriblettiä nopeammin, mikä vaikeuttaa merkittävästi lääkkeenjakotilanteessa tapahtuvia lääkevilppiyrityksiä.

Uutena valmisteena vuoden 2019 alussa on tullut pitkävaikutteinen injektiomuotoinen buprenorfiini. Injektio annetaan hoitoyksikössä ihonalaiskudokseen joko 1 tai 4 viikon välein. Injektion etuna potilaalle on tasaisempi lääkevaikutus päivittäiseen annosteluun verrattuna. Esimerkiksi työelämässä tai opiskelemassa oleville potilaille pitkävaikutteinen lääkitysmuoto tuo joustavuutta lääkkeiden luovutukseen, ellei heillä ole muuta tiiviimmän tuen ja seurannan tarvetta. Korvaushoitolääke ei joudu muiden ihmisten, lasten tai lemmikkien ulottuville, koska injektiolääkitys annetaan aina hoitoyksiköstä. Injektiolääkitys mahdollistaa myös psykososiaalisen hoidon painottamista lääkekeskeisyyden sijasta. Injektiolääkkeestä ei vielä toistaiseksi ole kotimaista pitkäaikaista käytännön kokemusta.

Korvaushoitoa saa toteuttaa apteekkijakeluna vain buprenorfiinia ja naloksonia sisältävänä yhdistelmävalmisteena (Korvaushoitoasetus 7 §). Resoribletit ja filmit mahdollistavat ns. tuplasulatukset eli kahden päivän annoksen voi ottaa kerralla. Kotiannosten seurannassa buprenorfiini-naloksonin kotiannoksia on helpompi seurata kuin metadoniannoksia.

Tietoa korvaushoidosta — Buprenorfiini Information om substitutionsterapi — Buprenorfin Information about opioid agonist treatment — Buprenorphine

 Metadoni

Myös metadoni on verrattain pitkävaikutteinen, sen puoliintumisaika pitkäaikaiskäytössä on keskimäärin 24 tuntia, sen vaikutus alkaa n. 30 minuutissa ja vaikutuksen huippu on kolmessa tunnissa. Lisää tietoja esimerkiksi täältä.

Metadonin etuna on, että se on eri aine kuin lähes kaikilla suomalaisilla opioidiriippuvaisilla ennen korvaushoitoa käytössä ollut buprenorfiini. Mikäli korvaushoidon aikana buprenorfiinin oheiskäyttö tai pistäminen jatkuu, on harkittava korvaushoitolääkkeen vaihtamista metadoniin. Buprenorfiinin vaihtamista metadoniin on syytä harkita myös silloin, kun buprenorfiini ei riitä aineenhimon poistamiseen tai vieroitusoireiden poissa pitämiseen. Metadoni usein vähentää korvaushoidonaikaista pistämistä.

Metadoni saattaa pidentää QT-aikaa, minkä vuoksi metadonin aloituksen ja annosmuutosten yhteydessä täytyy ottaa EKG. Mikäli metadonipotilaan QT-aika on lievästi pidentynyt, on syytä tarkistaa muut QT-aikaan vaikuttavat lääkitykset. Tarvittaessa konsultoidaan kardiologia.

Metadonin metaboliassa on yksilöllisiä eroja, joten metadonin annostarpeessa on yksilöllistä vaihtelua. Myöskään sen pitoisuuksista ei voi päätellä tehoa. Metadonikorvaushoito suurella annoksella on tehokkaampaa kuin pienellä. Yleisimmin käytetty annos on 60–120 mg/vrk. Pieni osa potilaista tarvitsee tätä suurempia tai pienempiä annoksia. Potilaan oma arvio annoksen riittävyydestä on olennainen annostusta harkittaessa. Lisäksi on arvioitava mm. sedaation tai vieroitusoireiden määrää sekä sivuoireita.

Tietoa korvaushoidosta - MetadoniInformation om substitutionsterapi — Metadon Information about opioid agonist treatment — Methadone

 Korvaushoitolääkityksen prosessi​​​

Alo​itus

​Korvaushoitoa aloitettaessa potilaalle on avoimesti ja ymmärrettävästi kerrottava kaikista hoitoon liittyvistä asioista. Erityisesti on muistettava turvallisuuteen liittyvä opastus tilanteissa, joissa henkilöllä saattaa olla korvaushoidon välipäiviä tai oheiskäyttöä. Näitä tietoja tulee kerrata säännöllisesti. Samaten on avoimesti kerrottava, ettei väkivaltaa tai sillä uhkailua voida hyväksyä. Jos yksilöllisen harkinnan pohjalta arvioidaan, että hoitoon sitoutuminen ja hoitotulos siitä paranee, voidaan käyttää myös yksilöllisesti laadittua kirjallista hoitosopimusta.

Korvaushoitolääkityksen alussa seurataan potilaan psyykkistä ja somaattista terveydentilaa ja oireita erityisen tarkoin. Esim. vieroitusoireita seurataan mittareita hyväksikäyttäen (esim. SOWS​). Metadonia aloitettaessa otetaan EKG rutiininomaisesti.

Lääkkeenjaon on hyvä olla päivittäin ainakin ensimmäisen kuukauden ajan. Mahdollista lääkevieroitussuunnitelmaa toteutetaan edelleen. Seurataan mahdollista päihteidenkäyttöä (mm. kliininen tila, pistosjäljet, SDS, seulat). Potilaalle annetaan edelleen lääke- ja terveysinformaatiota. Mahdollinen yhteistyö lastensuojelun kanssa jatkuu koko korvaushoidon ajan ja myös silloin, jos potilas keskeyttää korvaushoitonsa.

Aloitukset avohoidossa ovat ensisijaisia, jos potilaan kokonaistilanne on vakaa eikä potilaalla ole ajankohtaista muiden päihteiden kuin opioidien käyttöä. Aloitus tehdään laitoksessa, jos potilaalla on oheiskäyttöä, josta vieroitetaan samalla, tai monisairastavuutta, kaoottinen elämä, asunnottomuutta tai avoaloitus ei ole onnistunut. Ensimmäistä kertaa aloitettava metadonikorvaushoito aloitetaan aina laitoksessa, sillä siihen voi liittyä harvinaisena haittavaikutuksena äkillinen hengitysvajaus. Jos metadoni on aiemmin aloitettu ongelmitta, voidaan se aloittaa uudestaan avohoidossa, mikäli se voidaan arvioida turvalliseksi potilaan kokonaistilanteen kannalta eikä potilaalla ole muiden päihteiden oheiskäyttöä. Mikäli metadoni aloitetaan avohoidossa, potilaan vointia on hyvä seurata lääkkeenoton jälkeen klinikalla muutama tunti.

Avoaloituksissa aktiivisen lääkenoston ajan lääkärin on hyvä tavata potilas vähintään viikoittain, mutta tarvittaessa jopa joka arkipäivä. Omahoitajan tapaamiset voivat samaten olla ainakin kerran tai kaksi kertaa viikossa. Annetaan supportiivisia keskusteluita, runsaasti positiivista palautetta, kannustusta avoimuuteen ilman sanktiopelkoa.

Hoidon alkuvaiheessa on erityisen tärkeää rakentaa luottamuksellista hoitosuhdetta. Hoidossa huomioidaan jatkuvasti kunkin yksilöllisyys. Alussa määritellään lyhytaikaisia tavoitteita ja huomioidaan kokonaisvaltaisesti sosiaaliset ja elämäntilannetekijät. Muutosvaihetta on hyvä kartoittaa ja edetä vaiheen mukaisesti. Alussa tulee kartoittaa arjen selviämistä ja tarjota tukea normaaliin arkirytmiin. Suositellaan jalkautumista potilaan arkiympäristöön.

Seura​nta

Korvaushoitolääkkeen ja alkuvaiheen stabiloiduttua tarjotaan päihdetyötä yksilöllisen muutosvaiheen mukaisesti, jatketaan terveyden edistämistä, muun lääkehoidon arviointia ja toteutusta. Tarpeen mukaan arvioidaan tilannetta myös psykiatrisesti ja hoito suunnitellaan oman alueen palveluiden mukaan. Vakaassa vaiheessa lääkäri tapaa potilaan vähintään puolivuosittain ja hoitosuunnitelma päivitetään samalla (läsnä ovat potilas, oma työntekijä ja tarvittava verkosto). Verkostotapaamiset ja omaisten tapaaminen ovat usein hyödyksi. Perhetyö on olennainen osa hoitoa.

Motivoidaan potilasta alueella tarjolla oleviin ryhmähoitoihin sekä vertaistuen piiriin. Kannustetaan päihteettömien vaihtoehtojen ja uusien arjen toimintojen löytämiseen. Suositamme käytettäväksi tulosmittaria, kuten esimerkiksi Paradise24Fin tai EuropASI-haastattelua.

Hoidon aikana on ajoittain hyvä pohtia potilaan toipumisen tilannetta hänen oman vastuunsa kannalta. Liiallinen kontrolli saattaa lannistaa ja aiheuttaa hoitoväsymystä, estää potilasta kasvamasta hoidostaan omaa vastuuta ottavaksi subjektiksi. Toisaalta hoidon alussa sopiva määrä kontrollia saattaa tarjota suojaa sekä potilaalle itselleen että muille ja tukea potilaan kuntoutumista.​

 Sopimukset

Jokaisen potilaan kanssa on syytä käydä läpi, miten yksikössä on hyvä toimia, jotta kaikkien turvallisuus säilyy ja hoito mahdollistuu. Yksikössä ei saa olla sääntöjä tai muita ohjeita, jotka ovat perusoikeussäädösten tai muun lainsäädännön vastaisia. Rajoitusten on aina perustuttava lakiin ja ne on tehtävä yksilöllisen harkinnan perusteella.

Kirjallisia hoitosopimuksia käytetään joskus hoidon tukena. Niistä saattaa olla hyötyä tilanteissa, jossa on korostuneen tärkeää, että kaikki sovittu on selkeää ja yksiselitteistä. Yksilölliset hoitosopimukset saattavat lisätä potilaan sitoutumista hoitoon sekä toimia selkeänä kirjallisena informaationa hoidon puitteista.

Hoitosopimukset eivät ole juridisesti sitovia. Ne on tehtävä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja häntä asianmukaisesti informoiden. Potilas ei luovu perusoikeuksistaan hoitosopimuksella. Jos hoitosopimusta rikotaan, potilaan hoidosta on sovittava muulla asianmukaisella ja tilanteessa mahdollisella tavalla. Potilas ei saa jäädä ilman tarvitsemaansa hoitoa.

Apteekkisopim​ukset

Apteekkisopimus tarkoittaa kirjallista sopimusta, jossa potilas sitoutuu vain yhden lääkärin tai hoitopaikan määräämään pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien eli PKV-lääkehoitoon ja käyttämään vain yhtä apteekkia noutaessaan sopimuksen piiriin kuuluvia lääkkeitä. Apteekkisopimuksen tekemistä suositellaan kaikille korvaushoitopotilaille. Perusteluna tälle on parempi lääketurvallisuus, kun PKV-lääkkeet määrätään korvaushoitoklinikalta. Korvaushoidosta ei välttämättä aina tiedetä muualla kuin potilasta hoitavalla korvaushoitoklinikalla, ellei potilas itse tästä muille toimijoille kerro. Korvaushoitoklinikalla voidaan näin ollen valvoa, ettei potilas saa PKV-lääkkeitä muualta. Tämä on tärkeää, sillä yhteiskäytössä korvaushoitolääkkeen kanssa ne voivat aiheuttaa lääketurvallisuusriskin. Kun potilas asioi aina samassa apteekissa, hänet myös tunnetaan siellä ja apteekista voidaan tarvittaessa olla yhteydessä korvaushoitoklinikalle, jos siellä herää huoli potilaan voinnin muutoksesta.

Apteekkisopimus ei kuitenkaan takaa potilaan lääketurvallisuutta, sillä se ei estä päihteiden ja lääkkeiden ostamista muualta kuin apteekista. Kaikki väärinkäyttöön soveltuvat lääkkeet eivät myöskään ole PKV-lääkkeitä, jolloin potilas voi silti käytännössä saada väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä apteekkisopimuksesta huolimatta. Ajantasaiset ohjeet löytyvät Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean ja valvontaviranomaisten verkkopalveluista.

 ‭(Hidden)‬ style