Hoidon toteutus ja seuranta

 Annoksen määrittäminen

Hoidossa olevan henkilön oma arvio on aina huomioitava hoitopäätöksiä tehtäessä. Henkilön osallisuus päätöksenteossa edistää terapeuttista suhdetta parantaen luottamusta ja potilaan omaa vastuunkantoa. Annokset tulee aina suunnitella yksilöllisesti ottaen huomioon seuraavia seikkoja:

  • potilaan omat tavoitteet ja kokemus annoksen riittävyydestä
  • aineenhimo
  • lääkevaikutus (toksiset oireet, sedaatio liian korkeasta annoksesta tai vieroitusoireet liian matalasta)
  • sivuoireet
  • oheiskäyttö

Vieroitusoiremittarit

Fyysisiä vieroitusoireita voidaan arvioida erilaisilla vieroitusoiremittareilla. Käytössä on esim. SOWS​, OOWS, COWS. Mittarit ovat hyviä työkaluja, mutta ne eivät poista kliinisen arvion merkitystä.

Vieroitusoiremittareiden täyttö tulee ajoittaa oikein. Buprenorfiinin maksimipitoisuus saavutetaan noin 1-4 h, metadonin 3 h lääkkeenotosta. Mikäli se on käytännössä mahdollista, mittari olisi hyvä täyttää juuri ennen lääkkeenottoa sekä iltapäivällä maksimipitoisuuden saavuttamisen jälkeen ja sitten verrata näitä tuloksia. Jos vain yksi mittaus on mahdollinen, on otettava huomioon sen ajoitus.

Pitoisuusmittaukset

Pitoisuusmittausten merkitys korvaushoidossa on vähäinen. Olennaista on, että hoidetaan potilasta, ei pitoisuutta. Buprenorfiinin pitoisuusmittauksia ei käytetä korvaushoitoannoksen määrittelyssä lainkaan. Metadonin farmakokinetiikassa on yksilöllisiä eroja, mutta sen seerumipitoisuutta voidaan perustelluissa tilanteissa käyttää metadoniannoksen arvion tukena. Tilanteita, jolloin pitoisuusmittaus saattaa olla perusteltua ovat:

  • epäily toksisista pitoisuuksista
  • epäily nopeasta metaboloijasta (mitataan korkeimman ja matalimman metadonipitoisuuden välinen suhde eli 3 h lääkkeenannon jälkeen ja juuri ennen seuraavaa: suhde, joka on enemmän kuin 2:1, saattaa viitata nopeaan metabointiin)
  • haastavissa yhteistyötilanteissa voi pitoisuusmittauksesta olla hyötyä annostusta arvioitaessa, kuitenkin niin, että edeltävät lääkkeenotot ovat olleet valvotut 1-2 viikon ajan eli pitoisuutta ei mitata kotiannosten jäljiltä.

Ennen metadonipitoisuuden mittausta potilaan on syytä käydä päivittäin valvotussa metadonin jaossa vähintään 7-10 vrk ajan, jotta mittaustuloksen luotettavuudesta voidaan varmistua. Metadoniannos, jolla potilas ei koe vieroitusoireita, on riittävä pitoisuudesta riippumatta. Metadonin vieroitusoireet ja toksiset oireet voivat muistuttaa toisiaan. Toksisia oireita alkaa yleensä ilmaantua metadonipitoisuuden ylittäessä 0,40 mg/l. ​

 Päihtymysarvio

Päihtymysarvio on ennen kaikkea kliininen. Kliinisen arvion tekee potilaan tunteva hoitohenkilökunnan jäsen, joka kirjaa päihtymysarvion perusteluineen potilaan sairauskertomukseen. Tarvittaessa arvion tekee ja kirjaa kaksi työntekijää. Alkoholipäihtymys voidaan selvittää alkometrilla. Huumeseulaa ei käytetä akuutin päihtymyksen todentamiseen. Virtsassa aineet näkyvät usean vuorokauden ajan, juuri käytetyt aineet eivät välttämättä vielä ole todennettavissa virtsaseulasta eivätkä kaikki aineet näy pikamenetelmillä. Pikamenetelmät eivät ole lainkaan suositeltavia päihtymysarviota tehtäessä. THL:n hoidollisen huumetestauksen ohjeen mukaisesti akuutisti päihtyneeltä otettu negatiivinen pikaseula pitää lähettää laajaan varmistukseen, mutta tämän tulosta täytyy odottaa useampi viikko.

Sedatoituneelle, päihtyneeltä vaikuttavalle potilaalle ei anneta korvaushoitolääkettä lisääntyneen intoksikaatioriskin vuoksi.

 Välipäivät

Välipäivällä tarkoitetaan päivää, jolloin potilas ei saa korvaushoitolääkettään.

Potilaan tilanne arvioidaan aina yksilöllisesti. Jos potilaalla on 1-2 välipäivää eikä hän ole kliinisesti päihtynyt, hänelle voidaan antaa normaali korvaushoitoannos. Useamman välipäivän jälkeen annos on yleensä normaalia hoitoannosta pienempi, 3-6 välipäivän jälkeen arvioidaan tilanne yksilöllisesti. Viikon kestäneen tauon jälkeen korvaushoito useimmiten aloitetaan uudelleen aloitusannoksella, välipäivien syystä ja kokonaistilanteesta riippuen joko avohoidossa tai laitoksessa. Jos välipäiviä tulee usein, tilannetta täytyy arvioida yksilöllisesti ja pyrkiä tehostamaan potilaan hoitoon sitoutumista. Pelkät useinkaan tulevat välipäivät eivät saa johtaa korvaushoidon lopettamiseen.

 Kotiannokset

Kotiannosten saamisen tulee perustua yksilölliseen turvallisuusarvioon. Potilaan tilanteen tulee olla riittävän stabiili (psyykkinen terveydentila, päihdekäyttö, sosiaalinen ympäristö, esim. onko kotona päihdeongelmainen kumppani tai lapsia). Yleensä kotiannoksia voi alkaa saada kuntouttavassa hoidossa, kun hoito on vakiintunut, potilas on käynyt klinikalla säännöllisesti, lääkitys toteutuu ilman välipäiviä eikä ole tullut esiin päihtymyksiä tai korvaushoitolääkkeiden väärinkäyttöä.

Arvion painopiste on lääketurvallisuudessa. Potilaan tilannetta arvioidaan kokonaisvaltaisesti. Potilaan kliinisessä arviossa seurataan terveydentilaa, arvioidaan oheiskäyttöä ja tarkistetaan pistoalueita. Lisäksi huomioidaan tärkeinä asioina potilaan sosiaalinen tilanne ja sitoutuminen korvaushoitoon. Mikäli on perusteltu syy epäillä korvaushoitolääkkeen väärinkäyttöä, kotiannoksia ei luovuteta.

Arvioinnissa huomioidaan, onko klinikalla päivittäin asioiminen kuntoutumisprosessia tukevaa ja/tai lääketurvallisuuden kannalta välttämätöntä. Hoitosuunnitelmaan kirjataan, mitä potilaan kanssa on yhdessä sovittu. Hoito etenee potilaan tavoitteiden eli yhdessä laaditun hoitosuunnitelman mukaisesti, lääketurvallisuutta arvioiden. Fyysisen ja psyykkisen terveydentilan, hoitoon sitoutumisen ja päihteettömyyden lisäksi arvioidaan mm. aiempien kotiannospäivien sujumista, osallistumista kuntouttavaan toimintaan, työ- tai opiskelutilannetta ja kotitilannetta. Päihteidenkäyttöä arvioidaan kliinisen tilan perusteella, huumeseuloilla, pistoalueiden tarkastuksilla, alkometrin puhallutuskokeilla ja tarvittaessa laboratorioarvojen seurannalla.

Potilas vastaa kotiannosten turvallisesta käytöstä itse, niitä ei siis anneta esim. omaisille. Erityisesti ennen ensimmäistä kotiannosta käydään perusteellinen keskustelu lääketurvallisuudesta, ja jatkossakin lääketurvallisuudesta keskustellaan potilaan kanssa säännöllisesti. Erilaisia käytännön ratkaisuja voi yksilöllisesti toteuttaa, esim. lukittava kotiannoslaatikko on suositeltava.

Hoidon tiivistys retkahdusten yhteydessä

Jos potilaalle tulee retkahduksia, arvioidaan hoidon tiivistyksen tarpeenmukaisuus. Sen kesto ja sisältö suunnitellaan yksilöllisesti pohjautuen kirjattuun yksilölliseen hoitosuunnitelmaan. Hoidon tiivistyksen tavoitteena on purkaa retkahdustilanne, pohtia retkahduksenhallintakeinoja, todentaa potilaan päihteettömyys ja arvioida kotiannosten turvallinen luovuttaminen potilaalle. Hoidon tiivistäminen ei tarkoita pelkästään kotiannosten epäämistä, vaan esim. lisää keskusteluaikoja hoitajan kanssa. Kotiannospäivät palautuvat asteittain yksilöllisen arvion mukaisesti. Retkahduksista on saatavilla lisätietoja mm. Retkahduksen ehkäisyn käsikirjasta.

Kannabis ja kotiannokset

Erityisesti kannabiksen käyttö kuntouttavassa korvaushoidossa puhuttaa usein. Kuntouttavan korvaushoidon tavoite on päihteettömyys, johon ei kuulu myöskään kannabiksen käyttö. Toisaalta kannabis ei aiheuta samanlaista lääketurvallisuusriskiä kuin muiden päihteiden ja korvaushoitolääkkeiden yhteiskäyttö. Kannabiksella on kuitenkin useita muita terveyshaittoja, ja lisäksi kannabiksen säännöllinen käyttö estää ajoterveysvaatimusten täyttymisen. Kannabiksen käyttö ei automaattisesti ole peruste sille, että kotiannoksia ei voisi saada. On tärkeää määritellä potilaan tavoite ja kotiannoskriteerit kannabiksenkin osalta tapauskohtaisesti, hänen kanssaan sovittujen tavoitteiden mukaisesti. Tässä arviossa on tärkeää pohtia myös, mikä palkitsee potilasta, sillä palkitseminen on sanktioita tehokkaampaa.

Kotiannokset ja haittoja vähentävä korvaushoito

Haittoja vähentävässä hoidossa olennaisinta on kokonaistilanteen riittävä hallinta ja motivaation ylläpitäminen. Jos edellytettäisiin 365 käyntiä vuodessa oikea-aikaisesti, tulisi kaikille ennen pitkää hoitoväsymystä ja taukopäiviä lieveilmiöineen. Siten suositamme kohtuullisia kotiannospäiviä, esim. viikonloppu tai hyvin suunniteltuna vaikkapa viikon kesäloma. Suunnitelmat pohjautuvat kuitenkin aina turvallisuusarviointiin. Kotiannokset ovat mahdollisia esim. kun hoidossa käyvällä ei ole ollut välipäiviä, hän ei ole asioinut päihtyneenä ja hänellä on psyykkisesti vakaa tilanne ja kotiannosten säilytysolosuhteet ovat riittävät.

 Huumetestien rooli ja seulomiskäytännöt

Terveydenhoidolliset huumetestit ovat pääsääntöisesti vapaaehtoisia joitakin laissa erikseen säänneltyjä poikkeuksia lukuun ottamatta. Potilasta ei siis voi pakottaa antamaan näytettä. Huumeseulojen rooli potilaan hoidossa määritellään hänen hoitosuunnitelmassaan. Hoitosuunnitelmassa määritellään myös, mitä seurauksia on mahdollisilla positiivisilla seulavastauksilla, ts. millä tavoin hoitoa on mahdollista toteuttaa eri tilanteissa. Huumeseuloja voidaan käyttää osana potilaan hoitoa tukemaan potilaan hoitomotivaatiota, vieroitushoitoon tai laitoskuntoutukseen lähettämisen ja hoitopaikan valinnan tueksi sekä turvallisen lääkehoidon toteuttamisen tueksi.

Yksittäisen seulatuloksen perusteella ei potilaalta saa evätä hoitoa, kuntoutusta tai palvelua. Seulatutkimuksia ei tule suorittaa kaikille asiakkaille kaavamaisesti, vaan aina yksilöllisin perustein ja oikeassa suhteessa saavutettavaan hyötyyn.

Huumeseulat eivät ole keskeinen oheiskäytön seurannan apuväline, sillä varmistusvastausten saaminen kestää pitkään eikä vierihoitona testattavissa pikatesteissä näy kuin osa päihdekäytössä olevista huumeista ja lääkkeistä. Tärkeintä on seurata potilaan vointia ja sen kehittymistä.

Kaikki hoidollistenkin seulojen positiiviset tulokset pitäisi pääsääntöisesti varmistaa, koska etukäteen ei aina voi tietää, onko seulavastauksilla tulevaisuudessa potilaalle valvonnallista merkitystä. Huumeseulojen varmistusvastaukset tulevat hitaasti, mutta pitkäaikaisessa hoitosuhteessa voidaan yleensä odottaa varmistustulosten vastauksia. Potilaan todettua ja kirjattua päihtymystilaa tai omaa kertomusta retkahduksesta ei tarvitse todistaa huumeseulalla.

Huumeseulojen rooli on hoidollinen, mutta mikäli potilas kiistää oheiskäytön ja positiivisella seulatuloksella on seurauksia, esimerkiksi hoidon tiivistäminen, toimenpiteet astuvat voimaan vasta varmistusvastausten tultua. Toisaalta huumeseulatulosten vastausten odottaminen ei saa olla hoidon tiivistämisen esteenä, jos sitä tarvitaan kliinisen arvion perusteella.

Jos potilaan voinnista herää huoli, ei ole syytä odottaa seulavastauksia, vaan hoitaa kliinisen kuvan mukaan. Yleisesti ottaen seulojen asema on nykyisissä hoitokäytännöissä turhan korostunut ja niitä pitäisi ottaa nykyistä vähemmän. Katso myös THL:n suo​situs.​

 Omahoitaja ja muu hoitohenkilökunta

Psykososiaalisen hoidon keskeinen elementti kuntouttavassa korvaushoidossa on omahoitajan kanssa luotu, potilasta tukeva hoitosuhde. Lähtökohta on potilaan kokonaistilanteen etu pitkällä tähtäimellä. Hoitohenkilökunnan tehtävä on ohjata potilasta välittömän helpotuksen tavoittelusta kohti pitkän tähtäimen etua. Pitkän tähtäimen tavoitteisiin pääsemistä varten määritellään yhdessä potilaan kanssa sopivat välitavoitteet ja niiden seurantatavat. Hoitosuhteessa olennaista on asiallinen, kiinnostunut ja kunnioittava suhtautuminen potilaaseen. Tässä auttaa potilaan käytöksen syiden ja päihderiippuvuuden mekanismien ymmärtäminen yhdistettynä kliiniseen kokemukseen.

Haittoja vähentävässä korvaushoidossa potilaalla ei välttämättä ole nimettyä omahoitajaa. Haittoja vähentävässä hoidossakin on erityisen tärkeää luoda luottamuksellinen ilmapiiri, jossa potilas voi kääntyä tutun hoitohenkilökunnan puoleen ja saada tarvitsemaansa psykososiaalista tukea ja neuvontaa.

Hyvässä hoitosuhteessa täytyy kiinnittää huomiota luottamuksen synnyttämiseen ja säilyttämiseen vaikeissakin tilanteissa, kuten esimerkiksi lastensuojelu- ja ajoterveysasioihin puuttumisessa. Hankaliin asioihin puuttuminen pyritään tekemään avoimesti ja yhteistyössä potilaan kanssa. Mikäli hoitosuhde ajautuu hankaluuksiin eivätkä työnohjauksellisetkaan keinot riitä palauttamaan luottamusta, on mahdollista harkita omahoitajan vaihtamista.​

 ​​Suhtautuminen uhkaavaan käytökseen

Joskus korvaushoidossa käyvä henkilö käyttäytyy uhkaavasti. Silloin väkivaltaisuutta, sen riskiä ja vakavuutta tulee arvioida kiireellisesti.

Asia on välittömästi otettava puheeksi esimerkiksi kysymällä suoraan, tarkoittiko uhkaaja todella, mitä sanoi. Joskus sanotaan hermostuneena pahemmin kuin tarkoitetaan. Jälkikäteen kannattaa tilanne käsitellä tarkoin: miten olisi voinut toimia toisin, mitä lisätaitoja potilas mahdollisesti tarvitsisi tai miten henkilökunta voisi jatkossa toimia toisin, jotta ristiriitoja ei syntyisi. Asiakkaan kanssa tulee keskustella siitä, että uhkailu vaikuttaa hoitomahdollisuuksiin, hoitomuodon valintaan tai korvaushoitopäätökseen. Tarvittaessa arvioidaan aina myös tarkkailulähetteen perusteet.

Uhkaavan käytöksen taustalla olevia tekijöitä tuleekin selvittää. Jos kyse on psykoottisesta oireilusta, tulee sitä pyrkiä hoitamaan. Jos kyse on kognitiivisten taitojen puutteellisuudesta, tulee tämä huomioida kontaktissa ja hoidossa, eikä tavoitteita tule asettaa väärin. Henkilön kyky hallita impulssejaan tai ymmärtää tekojensa seurauksia voi siis olla heikentynyt ja tarvitaan yksilöllinen suunnitelma tilanteiden hallitsemiseksi. Aggression hallintaa voi opetella. Riskitekijöitä kannattaa kartoittaa ja laatia riskinhallintasuunnitelma hoidon mahdollistamiseksi ja väkivallan ehkäisemiseksi. Riskikäyttäytymisen arviointimenetelmiä on suomennettu, kuten esim. ST​ART (The Short-Term Assessment of Risk and Treatability).

Vaikka hoidollisuutta tulee vaalia, ei pidä unohtaa, että väkivalta on rikos ja poliisiasia. Väkivaltaan puuttuminen on olennaista paitsi nimenomaisen potilaan hoidon suunnittelemiseksi myös henkilökunnan ja muiden potilaiden ja asiakkaiden turvallisuuden takaamiseksi. Kyse on koko yksikön hoitorauhasta.

Jos henkilö on opioidiriippuvainen ja tarvitsee korvaushoitoa, voidaan harkita esimerkiksi seuraavia toimia:

  • Jos henkilö on vain päihtyneenä väkivaltainen, ohjataan hänet laitosvieroitukseen. Silloin toisaalta arvioidaan, kuinka usein näin tehdään ja miten hoito suunnitellaan, jos laitoksissa henkilö selviytyy, mutta väkivaltaisuus jatkuu laitosjaksojen jälkeen.
  • Ns. minimihoito, jossa jaetaan vain korvaushoitolääke siten, että hoitohenkilökunnan turvallisuus on turvattu
  • Klinikan vaihto: Jos alueella on useita toimijoita, tämä on mahdollista. On arvioitava, miten kaukana toinen klinikka voi olla.
  • Määräaikainen hoidon keskeytys
  • Hoitosuunnitelmaan tulee vähintään vakavammissa tilanteissa liittää väkivaltariskin arvio ja hallintasuunnitelma.

 Kuntouttavat palvelut ja vieroitushoito

Korvaushoidossa käyvillä henkilöillä tulee olla yhtä monipuolinen vieroitus- ja kuntoutusvalikko kuin muillakin. Korvaushoito ei siis saa olla peruste evätä mitään kuntoutusta tai muuta perusteltua hoitoa, kun sellaisen tarvetta on. Moni korvaushoitopotilas hyötyisi ajoittain tiiviistä kuntoutuksesta joko avohoidossa tai laitosoloissa. Joskus hoidon tiivistysjaksot korvaushoitoyksikössä saattavat olla tarpeen. Myös psykoterapiat ovat psykososiaalista hoitoa tai kuntoutusta. Toisaalta mihin tahansa psykososiaaliseen hoitoon ja kuntoutukseen voi sisältyä psykoterapeuttisia aineksia. Omahoitajasuhde on jokaiselle korvaushoidossa olevalle tärkeä. Kuntouttavan hoidon sisältö tulee suunnitella tarkoin unohtamatta yhteistyötä mm. sosiaalitoimen, kuntouttavan työtoiminnan ja työvoimapalveluiden kanssa.

Kun​​​toutus

Kun henkilö tarvitsee kuntoutusta, tulee siihen olla mahdollista päästä korvaushoidon vaiheesta ja hoitoluokasta riippumatta, sillä oikea-aikaisuus on keskeistä kuntoutumisen hyvän tuloksen saavuttamisessa. Käypä hoito –suositukset koskevat myös korvaushoitopotilaita. Sekä avohoidossa että laitoksessa tapahtuvat kuntoutusjaksot saattavat olla tarpeen.

Kaksoisdiagnoosipotilaan ennuste saattaa olla pelkkää päihderiippuvuutta sairastavaa huonompi, ellei henkilö saa asianmukaista hoitoa. Henkilön tulee saada hoitoa kaikkiin sairauksiinsa, eikä häntä pidä siirtää hoitopaikasta toiseen. Haastavimpien kaksoisdiagnoosipotilaiden hoito vaatii joskus kuitenkin erityisosaamista ja siten sitä on keskitetty yliopistollisiin yksiköihin, kuten esim. HUSiin.

Psykoosisairauksiin liittyy häpeäleimaa, kuten päihdehäiriöihinkin, mikä saattaa vaikeuttaa hoitoon hakeutumista tai luottamuksellista hoitosuhdetta. Jos henkilö sairastaa skitsofreniaa, häntä tulee hoitaa Käypä hoito –suosituksen mukaisesti korvaushoidosta huolimatta. Toisaalta myös skitsofreniaa sairastavan on saatava korvaushoito silloin kun se on tarpeen. Korvaushoitopotilaiden saatavilla tulee olla psykososiaalisia hoitomuotoja ja niitä on aktiivisesti tarjottava (Lisätietoja katso esim. Käypä hoito –suositus tai NICE).

Myös muiden psykiatristen sairauksien psykoterapeuttisen hoidon tulee olla saatavilla korvaushoitopotilaille silloin kun se on tarpeen. Esimerkkeinä mainittakoon masennuksen asianmukainen hoito psykoterapialla tai dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden haasteissa.

Vaikka on selvää, että korvaushoidossa olevalla henkilöllä on oikeus samoihin hoitoihin kuin muillakin, on myös selvää, että aktiivisesti päihteitä käyttävä ei vielä hyödy kaikista hoitomuodoista. Hoitojen vaiheistaminen on tehtävä oikein, ja hoitojen tulee olla oikea-aikaisia. Jos oheiskäyttöä on merkittävissä määrin, psykoterapian ja psykososiaalisen hoidon sisältö on alussa samanaikaissairastavuuteen suunnattua.

Vieroitushoi​​dot

Korvaushoitopotilailla täytyy olla mahdollisuus päästä oheiskäytön vieroitukseen silloin, kun se on lääketieteellisesti perusteltua. Vieroitus toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa, mutta jos avohoidon tuki ei riitä, potilas ohjataan laitoshoitoon. Laitoshoidosta kotiutuessa on tärkeää tukea päihteettömyyden jatkumista tiiviillä hoitokontaktilla laitosjakson jälkeen. ​

 ‭(Hidden)‬ style